Coliche e rigurgito nei neonati sono tra i motivi di consulto pediatrico più frequenti. Nella maggior parte dei casi si tratta di fenomeni fisiologici e transitori, ma in una quota di lattanti possono nascondere un'allergia alle proteine del latte vaccino (APLV) non IgE mediata. Distinguere le due condizioni è essenziale: la sovradiagnosi espone a restrizioni dietetiche non necessarie, la sottodiagnosi a sintomi persistenti e potenziale ritardo di crescita. 

Questa guida, basata sui Position Paper ESPGHAN 2024 e sulle linee guida WAO DRACMA 2024, fornisce al pediatra un percorso pratico per riconoscere i segnali di allarme, impostare correttamente la dieta di eliminazione e scegliere la formula più appropriata.

Disturbi gastrointestinali comuni nei neonato: prevalenza e contesto clinico 

I disturbi funzionali gastrointestinali (FGID) - ora classificati anche come "disturbi dell'interazione intestino-cervello" (DGBI) rappresentano una delle cause più frequenti di consulto pediatrico nei primi mesi di vita. Rigurgito, pianto inconsolabile e coliche sono fenomeni per lo più fisiologici e a risoluzione spontanea, come ribadito dal Position Paper ESPGHAN 2024 sulle formule per FGID¹. 

In termini di prevalenza, i dati variano in base ai criteri diagnostici (Roma III vs Roma IV) e all'età considerata. Una narrativa review su Frontiers in Pediatrics⁵ riporta che, tra i lattanti di 0-6 mesi valutati secondo criteri Roma IV, la prevalenza del rigurgito si attesta intorno al 33,9% e quella delle coliche tra il 10 e il 15%. Per il rigurgito, dati da una coorte prospettica francese⁶ mostrano che circa il 69% dei lattanti a 3 mesi presenta almeno un episodio al giorno, con riduzione significativa dopo i 6 mesi. Nella grande maggioranza dei casi, questi quadri rientrano nei pattern maturativi normali e si risolvono senza interventi nutrizionali. 

Un aspetto clinicamente cruciale, sottolineato dall'ESPGHAN nel Position Paper sulla CMA del 2024², è che la sovra-diagnosi di allergia alle proteine del latte vaccino (CMA / APLV) è significativamente più frequente della sottodiagnosi, e che entrambe le condizioni possono avere conseguenze potenzialmente dannose per il lattante. 

Come distinguere un FGID da una possibile APLV non IgE mediata 

La distinzione clinica tra FGID e allergia alle proteine del latte vaccino (CMA/APLV) non IgE mediata richiede un approccio contestualizzato. Secondo i Criteri Roma IV, il rigurgito, la stipsi, la dischezia e le coliche sono fenomeni normali nei lattanti sani; gli algoritmi di gestione partono pertanto dalla rassicurazione dei genitori come primo passo². L'overlap tra APLV e malattia da reflusso gastroesofageo è stimato in meno dell'1% dei lattanti allattati al seno o con formula².

Tuttavia, il position paper Espghan 2024 identifica alcuni segni clinici che aumentano la 

probabilità che si tratti di CMA e giustificano ulteriore valutazione: 

• Sangue o muco nelle feci (possibile FPIAP - Food Protein-Induced Allergic Proctocolitis) 
• Coinvolgimento di più distretti corporei come ad esempio eczema moderato-severo associato a sintomi gastrointestinali 
• Vomito persistente non responsivo alle usuali misure di gestione dei FGID 
• Scarso accrescimento con andamento ponderale  
• Familiarità allergica significativa (coinvolgimento di più organi: GI, cutaneo, respiratorio) 
• Mancata risposta alle consuete misure di gestione dei FGID 

Dieta di eliminazione diagnostica 2-4 settimane: come impostarla in pratica 

Linee guida e basi di evidenza 

In caso di sospetta CMA, l'ESPGHAN^1,2 raccomanda una dieta di eliminazione diagnostica di 2-4 settimane con formula ipoallergenica seguita da un Oral Food Challenge per la conferma definitiva 

Le raccomandazioni DRACMA 2024 della WAO^3,4 ha condotto una revisione sistematica sulle formule sostitutive al latte disponibili (eHF, HRF, AAF, formula di soia), evidenziando che le evidenze comparative tra le opzioni sono complessivamente di qualità molto bassa (GRADE: very low certainty of evidence). Ciò richiede prudenza nell'interpretazione dei risultati clinici dei test. 

Parametri per valutare l’efficacia alla dieta di eliminazione 

La valutazione dell'efficacia della dieta di eliminazione deve essere prospettica, oggettiva e documentata. I parametri clinici da monitorare includono: 

• Riduzione della frequenza e del volume dei rigurgiti 
• Diminuzione della durata e intensità delle coliche e dell'irritabilità 
• Miglioramento dell'alvo (frequenza e caratteristiche delle feci) 
• Miglioramento del quadro cutaneo se presente (eczema) 
• Andamento ponderale positivo 

Il monitoraggio deve prevedere almeno una visita di follow-up ogni 2 settimane durante la fase di test. Un miglioramento clinico dopo eliminazione può essere parzialmente attribuibile a effetti non immunologici dei componenti della formula, alla storia naturale del disturbo o a un effetto placebo; richiede pertanto sempre conferma con Oral Food Challenge (OFC)².

Latte in formulato: quale scegliere nella dieta di eliminazione? 

Gli alimenti a fini medici speciali per la gestione dietetica dei FGID, come le formule a base di proteine parzialmente idrolizzate, non sono indicati ai fini diagnostici e terapeutici per la CMA/APLV. 

Quando si sospetta una APLV, l'eliminazione delle proteine del latte vaccino rimane l'approccio di scelta. Le opzioni per il lattante non allattato al seno sono: 

• Formula a base di proteine del latte estensivamente idrolizzate (eHF): prima scelta nella maggior parte dei casi. 
• Formula a base di proteine del riso idrolizzate (HRF): prima scelta, come alternativa accettabile alle eHF.  ESPGHAN la valuta sicura per il contenuto di arsenico, purché si utilizzino prodotti con contenuto di arsenico noto e documentato nei limiti raccomandati. Dati limitati sull'utilizzo come formula diagnostica in CMA².
• Formula a base di aminoacidi liberi (AAF): riservata ai casi severi o non responsivi a eHF-HRF².
• Formula a base di proteina della Soia (SF):Non raccomandato come prima scelta nella maggior parte dei pazienti e sotto i 6 mesi di vita.²

La scelta tra le formule può essere guidata da: accettabilità del lattante, preferenze familiari, eventuale sensibilità alla soia, accessibilità del prodotto.

Consigli pratici per il pediatra in caso di sospetta allergia alle proteine del latte vaccino 

• Iniziare sempre con rassicurazione ai genitori 
• Avviare la dieta di eliminazione solo in presenza di criteri clinici soddisfatti: la sola presenza di rigurgito o coliche non è indicazione sufficiente 
• Definire esplicitamente i parametri di efficacia prima di iniziare la dieta di eliminazione diagnostica e documentarli a ogni visita 
• Pianificare la rivalutazione clinica ogni 2 settimane e programmare l'OFC per la conferma diagnostica 
• Tenere presente che sia la sovra-diagnosi sia la sotto-diagnosi di CMA hanno conseguenze potenzialmente dannose